作者：MEWS矩阵

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医院服务虽然存在高度的不标准性，但在长程运行中体现的规律性一贯被行业高度关注；许多研究表明，医院服务，尤其是部分病种和手术服务，存在显著的量果效应。量果效应（volumn-outcome-relationship）指的是医疗服务在服务量与相应的医疗产出间存在的关系。一般地，学界认可在许多服务类别中，存在医疗服务量与死亡率（并发症发生率）间的负的量果关系，即随着医疗服务量的上升，相应的死亡率和并发症发生率会发生显著地下降。

为此，研究人员提出了两类主要的解释。一种为“干中学”，研究人员认为量果效应是由于提供医疗服务的服务人员在不断增加的服务量中积累了知识，并将知识和熟练度应用于后续的服务中，因此服务量越大的服务人员和机构，其服务效果越好；另外一种学说认为，对医疗服务的“理性优选”是量果效应的主要诱因，该学说指出，患者会在选择医疗服务的时候，倾向于选择安全性好，并发症少的医疗服务，因此会聚集在更优质的服务提供商处，进而体现了服务量和优质服务之间的相关性。

本次转载的研究旨在度量和区分两种原因，并指出量果效应的最终归因。

研究分为两个部分，一方面，研究通过考察北美大部分地区的有效医院的有效数据，在进行了一定程度的标准化的基础上，验证了量果效应的存在与显著。另一方面，研究在量果效应存在的基础上，通过联立方程模型，对volume和outcome分别建立包含外生变量的方程模型，并独立地考察二者的因果性。

其中第一方面，作者筛选了十余个典型的手术或诊断，并按照年龄性别等影响死亡率的方式进行分组，按照全美国标准的组内死亡率结合入选医院的组构成结构进行加权平均，得到用来参照的标化死亡率，作为参照标准，用以同该院真实的该病种（手术）的死亡率进行对比。对比得到，相当多的病种都呈现明显随例数增加而死亡率下降的情况，这一现象证实了负量果效应的存在（如下图）。

研究表明，过半数的病种存在较为显著的死亡率量果效应。

第二方面，对于量和死亡率的拟合结果如下图：

回归结果显示，量的表达式中，ADR-EDR(果)的回归系数并不显著，但果的表达式中，量的回归系数非常显著。这似乎是更有利于“干中学”的论据，但文章的作者综合研究了各医院转入转出的病人数与其治疗结果的关系后，认为“理性优选”假设也显著影响了量果关系的呈现，尤其是在部分非紧急但高风险的病种。

总之，本研究：

1. 证实了死亡率与服务数量负相关性的存在；

2. 论证了量果效应的两大主因：“干中学”和“理性优选”的同时存在，并从某种意义上认定干中学的主要性更强。

对于实务而言，医疗保险设置PPO的经济动力，在于通过以量换价的方式获得更多的医疗服务折扣，进而为被保险人提供高性价比的医疗保障服务。然而如果“理性优选”假设占主要地位的话，PPO的筛选则有可能使患者失去获得优质医疗服务的机会。反之，干中学的假设则支持PPO进行简单的医疗主体选择，当量充足的情况下，入选的医疗主体的服务质量自然可以得到有效的提升。因此，需要有效判断两类因素的比重，进而确定PPO等主体选择及业务分配策略的制定原则。

由于量果效应的本质关系到PPO的合理性及策略问题，MEWS也对量果效应的成因，方向和程度进行了高度的关注。内部研究表明，我国由于社保政策、医疗公共服务化和地缘差异等因素，一般的病种呈现较为显著的“干中学”的量果属性，但对于高难度的病种，则更偏重于“理性优选”的归因。为此，我们建议包含医疗保障责任的产品，在常规医疗、慢病管理等高频低难度低风险的病种上，就便就近选择基层医疗机构进入清单；同时，在癌症、重疾、高难度手术上，综合考虑医疗质量和成本，适当纳入一线城市的大型三甲医院。对不同属性的病种分而治之，以期提供高性价比的保障方案。

参考文献：

Luft H S , Hunt S S , Maerki S C . The Volume-Outcome Relationship: Practice-Makes-Perfect or Selective-Referral Patterns?[J]. Health Services Research, 1987, 22(2):157-182.

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文章来源：《健康必读》 网址: http://www.jkbdzzs.cn/zonghexinwen/2020/0713/421.html